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当华法林遇上NOACs,是相亲相爱还是相爱相杀?

【2018-04-19】

自新型口服抗凝药上市以来,华法林遭遇了很大的挑战,新型口服抗凝药(NOAC)指不像华法林等传统抗凝药那样,作用于多个凝血因子,而是仅抑制某一个凝血因子,其中凝血瀑布中最重要的两个靶点分别为Ⅹa和Ⅱa。


目前新型口服抗凝药物特指新研发上市的口服Ⅹa因子和Ⅱa直接抑制剂,前者包括阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等,后者有达比加群。这两类药物都是针对单个有活性的凝血因子,抗凝作用不依赖于抗凝血酶,口服起效快。


新型口服抗凝药与华法林的应用相比,在中国人群中的特点

华法林在中国使用的时间不短,但是使用率一直偏低,造成这种现状的原因是有很多方面的。实际上在房颤的药物治疗当中,华法林占有非常重要的位置。在新型口服抗凝药物问世之前,只有华法林这一个药物可以作为长期口服抗凝治疗的一个选择。但是在中国人群当中,华法林的使用还面临一些除了自身药物特性以外的一些挑战。华法林自身的局限性包括:华法林应用于不同种族的人群中剂量差异比较大;与很多药物存在互相作用;起效慢、失效慢,进行药物调整时,需要定期对INR进行监测。

但在中国人群当中,由于基因型对药物的抑制性,会导致中国人群对华法林的剂量需求是比较低的。也就是说,如果同样要达到INR 2-3的水平,中国人群所需要的华法林剂量只有西方人群的一半甚至更少。并且,这种针对药物的基因多态性还会影响INR控制的稳定性。所以,很多研究都发现,在亚洲人群当中,尤其是东亚及中国人群当中,INR的控制情况非常不好。

新型口服抗凝药物克服了一些华法林药理作用机制上重要的缺陷。因此,在最新的Ⅲ期临床研究当中发现,在不良反应尤其是出血方面,新型口服抗凝药物明显的优于华法林。在疗效方面,至少与华法林相当。有一些高剂量的方案甚至会优于华法林。


华法林不会完全被NOACs取代

NOACs在有些情况下是不适用的,比如房颤伴有瓣膜病的患者、或接受了机械瓣膜置入的患者,有数据表明,NOACs用于这类患者,将导致更多的出血事件。再比如严重肾功能不全的患者,他们既是卒中高危患者,也是出血、心肌梗死和死亡高危患者。目前的随机临床研究都排除了严重肾功能不全(肌酐清除率低于25~30 ml/min)的患者,因此缺乏NOACs用于这类人群的临床数据。有一些药品的说明书上虽然写道,NOACs可以用于轻中度肾功能不全患者,但其实也并没有临床证据支持。在我自己的临床实践中,对于严重肾功能不全的房颤患者,我会非常小心慎重地应用NOACs。  

当患者出现出血时是否需要停药,如何进行权衡

当病人服用口服抗凝药物出现出血的话,首先一定要分清出血的严重程度。轻微出血绝大多数病人是不需要停药的。如果是应用华法林的话,首先要查看患者合并疾病及合并用药的情况。如果是中、重度以上的出血,是要求立即停药的,并且最重要的是寻找出血的原因。找到原因以后能够进行针对性的治疗的情况下,可以重新再启动口服抗凝治疗。

出血的处理当中还有几条原则

第一就是停药以后药物在内会从一定时间之体内排泄掉,但是华法林本身排泄比较慢,排泄周期比较长,所以我们可以用维生素K拮抗剂来进行调整。新型口服抗凝药物也有新的拮抗剂在不断问世,只是并没有在中国上市。但是新型口服抗凝药物的半衰期比较短,停药之后短时间内(1-2天)就从体内排泄掉了。刚服过药的病人可以用洗胃或是口服活性炭的方法。当然,如果是更严重的出血,就要补充一些新鲜凝血因子。

小结

NOACs有一些实用的优点,比如方便、与饮食无相互影响、药物之间的相互作用较少等。但是,并不是所有患者都适宜服用NOACs药物进行抗栓治疗,对于这些患者,华法林药物可以作为另一种选择。值得一提的是,价格也是患者考虑选择哪种药物的重要因素之一。